Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 19 июня 2023 г. N 15-46

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Форма

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                           Министру лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                           Пензенской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 Заявка

        на внесение изменений (продление) лицензии на пользование

                             участком недр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит внести изменения, дополнения в  лицензию  (продлить  лицензию)  на

пользование недрами в целях

_________________________________________________________________________

   (указывается вид пользования недрами, серия, N, рег. N, дата выдачи)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

                         срок пользования недрами)

     Предлагается внести в лицензию следующие изменения, дополнения

_________________________________________________________________________

              (краткое описание изменений, дополнений)

     Подробное описание предлагаемых  изменений,  дополнений  к  лицензии

(с обоснованием) приводится в пояснительной записке.

     В случае Вашего согласия на внесение изменений, дополнений _________

____________ выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение

условий пользования недрами, предусмотренных лицензией с учетом внесенных

изменений.

     Приложение с обоснованиями к заявке на ___________ листах.

(указывается список прилагаемых документов согласно  Перечню  документов,

указанному в настоящем Порядке)

(Оборотная сторона)

                    Сведения о недропользователе

1. Нед