Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора
на прокладку, перенос или
переустройство инженерных
коммуникаций, их эксплуатацию в
границах полос отвода
автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                       В управление дорог и внешнего благоустройства

                       администрации города Хабаровска  Уссурийский

                       бульвар  ул.,   д. 6  г. Хабаровск,   680000

                       От __________________________________________

                          (наименование юридического  лица,  Ф.И.О.

                        ____________________________________________

                             (отчество указывается при наличии)

                        ____________________________________________

                        физического лица, ИНН, ОГРН (для юридических

                        ____________________________________________

                        и ИП), сведения о документе, удостоверяющем

                        ____________________________________________

                        личность,   о   документе,   подтверждающем

                        ____________________________________________

                        полномочия,  адрес  места  нахождения  (для

                        ____________________________________________

                        юридического лица),  адрес места жительства

                        ____________________________________________

                        (для физического лица),  адрес  электронной

                        ____________________________________________

                        почты  (при   наличии),  номер  контактного

                        ____________________________________________

                                      телефона, факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Прошу Вас заключить договор на прокладку, перенос или переустройство

инженерных коммуникаций, их эксплуатацию ___________________________

____________________________________________________________________

                (наименование инженерных коммуникаций)

в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения  от

____________________________________________________________________

до _________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям, сооружениям

                             (адрес)

Способ получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(лично, почтовым отправлением - нужное подчеркнуть).

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  даю  свое   согласие  на   обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.2, 2.6.3 подраздела 2.6  раздела  2

Административного регламента):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление _________________

М.П.

Дата подачи заявления ______________________________________________