Приложение N 1

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

                 (республика, край, область, город, район, поселок, село)

4. Образование __________________________________________________________

                     (какое учебное заведение и в каком году окончил(а)

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

                                              (при наличии)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)  и  год

награждения _____________________________________________________________

8. Какими  наградами  и  (или)  поощрениями субъекта Российской Федерации

награжден(а) и год награждения __________________________________________

9. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

   М.П. (при наличии)     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество

                          (при наличии) руководителя кадровой службы)

10. Общий стаж работы _______________

                      (лет, месяцев)

Стаж работы в отрасли _______________

                      (лет, месяцев)

Стаж работы в организации ______________

                          (лет, месяцев)

11. Характеристика с указанием информации  об отсутствии   дисциплинарных

взысканий и конкретных заслуг лица, представляемого к награждению: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Информация  о  фактах    применения   соответствующей  антидопинговой

организацией спортивной дисквалификации или  иной  санкции  за  нарушение

правил вида спорта, этических норм,  положений  (регламентов)  спортивных

соревнований, антидопинговых  правил,  норм  и  требований,  утвержденных

международными  спортивными  организациями,  общероссийскими  спортивными

федерациями, профессиональными спортивными лигами,  иными  организаторами

спортивных соревнований отсутствует (в случае представления к награждению

ведомственными наградами спортсменов, тренеров и тренеров-преподавателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________