Приложение. Сведения об остатках лекарственных препаратов и медицинских изделий, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), для внесения в ЕГИСЗ "Круг Добра" и САП АХД ЦА МЗ РФ

Приложение
к алгоритму взаимодействия
с Фондом поддержки детей
с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими (орфанными)
заболеваниями, "Круг добра"
с целью обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями
детей с тяжелыми жизнеугрожающими
и хроническими заболеваниями,
в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями
от 19.06.2023 N 255

Сведения
об остатках лекарственных препаратов и медицинских изделий, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), для внесения в ЕГИСЗ "Круг Добра" и САП АХД ЦА МЗ РФ за "___" _____ 20___ г.

Товар/МНН	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия	Серия	Срок годности	Единица измерения по государственному контракту (ЕИ ГК)	Остаток в ЕИ ГК	Остаток в упаковках
1	2	3	4	5	6	7

Сведения о поступлениях лекарственных препаратов и медицинских изделий, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), для внесения в ЕГИСЗ "Круг Добра" за период с "01" января 20___ г. по "___" _____ 20___ г. (нарастающим итогом)

Дата поступления на склад	N и дата государственного контракта	N и дата товарной накладной от поставщика	Наименование поставщика	Принадлежность лекарственного препарата к регистрации в России (НЛП или ЗЛП)	Товар/МНН	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия	Производитель	Серия	Срок годности (дата)	Количество, уп.	Цена, руб. коп.	Сумма по накладной, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Сведения об отпущенных лекарственных препаратах и медицинских изделиях для использования в амбулаторных условиях по рецептам краевых медицинских организаций, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), за период с "01" января 20___ г. по "___" _____ 20___ г. (нарастающим итогом)

СНИЛС пациента	ФИО пациента	Серия и номер рецепта	Дата выписки	Дата обращения	Дата отпуска	Товар/МНН	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия	Количество отпущенное по рецепту, уп.	Сумма по рецепту, руб. коп.	Диагноз (Шифр по МКБ 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Сведения об отпущенных лекарственных препаратах и медицинских изделиях (незарегистрированных на территории России) и зарегистрированных лекарственных препаратах для использования в стационарных условиях по актам выдачи/введения краевых медицинских организаций, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), за период с "01" января 20___ г. по "___" _____ 20___ г. (нарастающим итогом)

СНИЛС пациента	ФИО пациента	Серия и номер акта выдачи/введения	Дата оформления акта выдачи/введения	Дата отпуска по акту выдачи/введения	Наименование медицинской организации, оформившей акт выдачи/введения	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия	Товар/МНН	Количество отпущенное по акту выдачи/введения, уп.	Сумма по акту выдачи/введения, руб. коп.	Диагноз (Шифр по МКБ 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11