Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Омска
от 16 июня 2023 года N 550-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки за счет средств бюджета
города Омска лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Омска"

                                       Управляющему делами

                                       Администрации города Омска

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении меры (мер) социальной поддержки за счет средств

   бюджета города Омска лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин

                    города Омска", и их супругам

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства:__________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
ИНН

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:

Наименование меры социальной поддержки	Отметка о предоставлении
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска"
Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска"

"__"___________ 20___ г.                             ____________________

                                                           (подпись)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

управлению  делами  Администрации  города  Омска, находящемуся по адресу:

город  Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку содержащихся в

настоящем    заявлении    персональных    данных,    то   есть  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__"___________ 20___ г.          _______________    ____________________

                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и подтверждающий регистрацию по месту жительства
2	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
3	Копия финансового лицевого счета на жилое помещение либо документа, содержащего сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
4	Документ, содержащий сведения о номере счета в кредитной организации
5	Копии документов, подтверждающих оплату жилищных и коммунальных услуг
6	Копии документов, подтверждающих оплату услуг вневедомственной охраны
7	Копии документов, подтверждающих оплату абонентской платы за пользование услугами телефонной связи
8	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты в связи с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области

     Предоставленные   в  качестве  меры  социальной  поддержки  денежные

средства прошу перечислить на счет ______________________________________

в банке ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__"________________ 20____ г.

Подпись специалиста Управления делами ___________________________________