Приложение 1. Заявление на выплату вознаграждения за отстрел хищника на территории Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Положению о вознаграждении
охотников за отстрел хищников
на территории Ненецкого автономного
округа

                                       Руководителю Департамента

                                       природных ресурсов, экологии

                                       и агропромышленного комплекса

                                       Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       Дата рождения ____________________

                                       __________________________________

                                            (паспорт, серия номер,

                                                кем выдан, когда)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (адрес регистрации/проживания)

                                       Номер охотничьего билета

                                       __________________________________

                                       Номер разрешения на добычу волка

                                       __________________________________

                                       ИНН ______________________________

                                       Номер контактного телефона

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выплатить мне вознаграждение за отстрел "__" ______ 20__ года

 ________________________________________________________________________

              (волка/волчицы с указанием количества особей)

 на территории _________________________________________________________.

   (наименование оленеводческого хозяйства, на территории которого был

                            отстрелен хищник)

      Денежное вознаграждение прошу перечислить на ______________________

 ________________________________________________________________________

  (номер лицевого счета в кредитном учреждении, наименование банка, БИК

                                  банка)

      Даю согласие на обработку  своих  персональных  данных  и  проверку

 представленных сведений.

      К заявлению прилагаю акт(ы) об отстреле хищника на __ л.

      Решение прошу вручить лично или направить ________________________.

                                               (по электронной почте или

                                                 почтовым отправлением)

 "___" ___________ 20__ г. _______________________ (____________________)

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)