Приложение. Письменное заявление о заключении Договора о целевом обучении

Приложение
к Порядку

                       В Министерство здравоохранения Республики Калмыкия

                    _____________________________________________________

                       Ф.И.О. (полностью)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                       Паспортные данные: _______________________________

                       серия, номер паспорта

                  _______________________________________________________

                       кем и когда выдан паспорт

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                       контактный телефон

                  _______________________________________________________

                       адрес регистрации:

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  договор  о целевом обучении по программе

ординатуры в

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

     По  окончанию  целевого обучения обязуюсь заключить трудовой договор

с    медицинской    организацией   Республики  Калмыкия  подведомственной

Министерству  здравоохранения Республики Калмыкия, о работе по должности,

указанной  в  договоре  о  целевом обучении в соответствии с потребностью

здравоохранения Республики Калмыкия, и отработать в ней не менее 3-х лет.

     Настоящим  выражаю добровольное согласие на использование, обработку

и  хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных";  выражаю согласие на

получение   информации  об  успеваемости  в  организации,  осуществляющей

образовательную    деятельность  по  образовательным  программам  высшего

образования  медицинской  организацией,  с  которой  заключен  договор  о

целевом обучении.

     К заявлению прилагаю (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________________ 202_____ г. _____________________________

                                                (Подпись заявителя)