Приложение 1

Приложение 1
к приказу
от 16.06.2023 N 31

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания
на средства областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
о взыскании задолженности по договорам

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________20____ года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах:

1. **_______________________________________________________________;

2. **_______________________________________________________________.

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

** Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам.

Руководитель организации	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)".