Приложение 3

Приложение 3
к приказу
от 16.06.2023 N 31

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания
на средства областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
о взыскании задолженности по договорам

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 20___ года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам		0,00

Руководитель организации	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)".