Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку выдачи и реализации
государственного жилищного сертификата
Московской области

                                                                    Форма

                                     Главе городского округа Электрогорск

                                     Московской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии)

                                     главы муниципального образования

                                     Московской области)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) заявителя)

                                     Адрес для письменного сообщения: ___

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     Адрес электронной почты: ___________

                                     ____________________________________

                              СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

паспорт серия _________ номер __________________ выдан __________________

________________________________________________________________________,

                     (дата и место выдачи паспорта)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  своей волей и в своем интересе выражаю согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку,  включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение,  в  том числе

передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных

данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,  дату  и  место  рождения,

гражданство,  адрес  постоянной  и  временной  регистрации и фактического

места    жительства,    паспортные    данные,    идентификационный  номер

налогоплательщика,    номер    страхового    свидетельства  обязательного

пенсионного    страхования,    сведения  о  социальных  льготах,  которые

предоставляются  в  соответствии с законодательством Российской Федерации

и  законодательством  Московской  области,  фотографию, адрес электронной

почты, номер телефона.

     Данное  мной согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации,  и  может  быть  отозвано  в

письменной  форме  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    вышеуказанных    персональных    данных    влечет  за  собой

невозможность    выдачи    мне   государственного  жилищного  сертификата

Московской  области  на  однократное  получение  за  счет средств бюджета

Московской  области  социальной выплаты для приобретения жилого помещения

в собственность.

______________            ___________________    ________________________

    (дата)                (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)