Приложение. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение
к технологической схеме
Администрации муниципального округа
Красноселькупский район Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
гражданам в безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности в соответствии с
Федеральным законом от 01.05.2016
N 119-ФЗ "Об особенностях
предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и
расположенных в Арктической зоне
Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

	(уполномоченный орган)
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(адрес постоянного места жительства
	(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
	(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

     Прошу (сим) предоставить в безвозмездное пользование:

     1.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

      (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

         обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

            (номер свидетельства участника Государственной

            программы по оказанию содействия добровольному

        переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

        проживающих за рубежом, установленного Правительством

                    Российской Федерации образца)

     2.__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

      (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

          обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

         Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

            за рубежом, установленного Правительством

                   Российской Федерации образца)

     3.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

       (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

          обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

         Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

         за рубежом, установленного Правительством Российской

                           Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

     7.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

     8.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

             установленного Правительством Российской

                        Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

             установленного Правительством Российской

                        Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     10._________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Р