Приложение. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение
к технологической схеме
Администрации муниципального округа
Красноселькупский район Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
гражданам в безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности в соответствии с
Федеральным законом от 01.05.2016
N 119-ФЗ "Об особенностях
предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и
расположенных в Арктической зоне
Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

	(уполномоченный орган)
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(адрес постоянного места жительства
	(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
	(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

     Прошу (сим) предоставить в безвозмездное пользование:

     1.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

      (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

         обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

            (номер свидетельства участника Государственной

            программы по оказанию содействия добровольному

        переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

        проживающих за рубежом, установленного Правительством

                    Российской Федерации образца)

     2.__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

      (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

          обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

         Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

            за рубежом, установленного Правительством

                   Российской Федерации образца)

     3.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

       (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

          обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

         Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

         за рубежом, установленного Правительством Российской

                           Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

     7.__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета в

      системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

       (номер свидетельства участника Государственной программы

         по оказанию содействия добровольному переселению в

        Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

        за рубежом, установленного Правительством Российской

                         Федерации образца)

     8.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

             установленного Правительством Российской

                        Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

             установленного Правительством Российской

                        Федерации образца)

_________________________________________________________________________

     10._________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета в

        системе обязательного пенсионного страхования заявителя)

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства участника Государственной программы по

      оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

        Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

             установленного Правительством Российской

                        Федерации образца)

     Земельный участок___________________________________________________

     а) с кадастровым номером____________________________________________

                               (заполняется, если земельный участок не

                                         предстоит образовать)

_________________________________________________________________________

     б)  образованный  из  земельного  участка  (ов)  с  кадастровым  (и)

номером (ами)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются кадастровый номер земельного участка или

          кадастровые номера земельных участков, из которых в

          соответствии со схемой размещения земельного участка

          предусмотрено образование испрашиваемого земельного

          участка, в случае, если сведения о таких земельных

               участках внесены в Единый государственный

                         реестр недвижимости)

Площадью: _________________________________________________________кв. м.

                    (указывается площадь не более 1 га или

                           не более 10 000 кв. м)

     Прошу    направить   проект  договора  о  безвозмездном  пользовании

земельного  участка,  иные документы, направление которых предусмотрено в

рамках предоставления муниципальной услуг, в адрес:

_________________________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

            полностью лица, которому направляются документы)

_________________________________________________________________________

        (указывается и один из способов получения: или лично, по

            почтовому адресу, адресу электронной почты или с

               использованием информационной системы)

     К заявлению прилагаются:

     1) ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2) ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3) ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4) ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю (ем).

     Предупрежден    (а,    ы)    о   последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден (а, ы) о том, что:

     1)  Проект  договора  безвозмездного пользования земельным участком,

выданный    или  направленный  гражданину,  должен  быть  им  подписан  и

направлен  в уполномоченный орган в срок, не превышающий тридцати дней со

дня  получения  гражданином  этого  проекта  договора.  В  случае, если с

заявлением    о    предоставлении   земельного  участка  в  безвозмездное

пользование    обратились    совместно    несколько    граждан,   договор

безвозмездного    пользования   земельным  участком  подписывается  всеми

гражданами,  указанными в заявлении о предоставлении земельного участка в

безвозмездное пользование, или их представителями;

     2)  В  срок  не  позднее  одного  года  со  дня  заключения договора

безвозмездного  пользования  земельным  участком  гражданин  направляет в

уполномоченный    орган   уведомление  о  выбранных  им  виде  или  видах

разрешенного  использования  такого  земельного  участка.  В случае, если

договор    безвозмездного   пользования  земельным  участком  заключен  с

несколькими    гражданами,   в  уполномоченный  орган  направляется  одно

указанное    уведомление,    подписанное    всеми    гражданами   или  их

представителями;

     3)  В  срок  не позднее трех месяцев после истечения трех лет со дня

заключения    договора   безвозмездного  пользования  земельным  участком

гражданин    представляет    в    уполномоченный    орган  декларацию  об

использовании земельного участка по     форме,    утвержденной   Приказом

Минвостокразвития России    от 16.04.2018 N 63   "Об   утверждении  формы

декларации об использовании      земельного   участка,   предоставленного

гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование".