Приложение 3. Согласие родителя (законного представителя) на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

Приложение 3
к Порядку взаимодействия
с родителями (законными представителями)
при приеме (зачислении) детей
в дошкольные группы муниципальных
образовательных организаций,
реализующих образовательные
программы дошкольного образования

Форма

                             Согласие

              родителя (законного представителя)

  на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего

                       обучающегося

От

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия; номер; дата выдачи; ______________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________;

Информация для контактов (телефон, адрес электронной почты) законного

представителя (родителя, опекуна) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.    несовершеннолетнего   ребенка  полностью,  дата  рождения

несовершеннолетнего)  в  соответствии  с  (свидетельство  о  рождении или

документ,  подтверждающий  законное представительство несовершеннолетнего

(реквизиты))    настоящим   даю  согласие  (наименование  образовательной

организации)     на    психолого-педагогическое    сопровождение    моего

несовершеннолетнего    ребенка  (Ф.И.О.  несовершеннолетнего  полностью),

которое  включает  в себя (в соответствии с ч. 3 ст. 42, п. 6 ч. 3 ст. 44

Федерального  закона  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской

Федерации"):

наблюдение в период адаптации;

психологическую диагностику развития ребенка;

участие ребенка в подгрупповых развивающих занятиях (при необходимости);

индивидуальные занятия с ребенком (при необходимости);

консультирование родителей (законных представителей);

     психологическое    просвещение    (буклеты,    памятки,    стендовая

информация); диагностика психологической готовности к обучению в школе.

     Психолог обязуется:

     -предоставлять  информацию  о  ходе  и  результатах психологического

сопровождения   ребенка  при  письменном  обращении  родителя  (законного

представителя);

     -не    разглашать    личную    информацию,   полученную  в  процессе

индивидуальной    беседы    с    ребенком    и  его  родителем  (законным

представителем).

     Данные  обследования  ребенка  могут быть использованы для написания

обобщенного  заключения  об  особенностях  развития  детей  определенного

возраста,    в   котором  имя  и  фамилия  ребенка  не  упоминаются  (или

упоминаются  в  сокращенном  виде  -  кодировке),  а  используются только

обобщенные количественные и процентные показатели.

     Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

     1.  Если  ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе

или другим лицам.

     2.  Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или

с другими лицами.

     3.    Если    материалы   индивидуальной  работы  будут  затребованы

правоохранительными органами.

     О        случаях    нарушения    конфиденциальности    (наименование

образовательной  организации)  обязано  незамедлительно  проинформировать

меня.

     Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

     -    обратиться    к    психологу   образовательной  организации  по

интересующим их вопросам;

     -    отказаться   от  психологического  сопровождения  ребенка  (или

отдельных    его   компонентов  указанных  выше),  предоставив  психологу

образовательной   организации  письменное  заявление  об  отказе  на  имя

руководителя (наименование образовательной организации).

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

Я,_______________________________________________________________________

        (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

     подтверждаю,    что,    давая  настоящее  согласие,  я  действую  по

собственной   воле  и  в  интересах  моего  несовершеннолетнего  ребенка,

родителем (законным представителем) которого я являюсь.

"___ " ______________ 20 ____ (подпись)