Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Подготовка и утверждение документации по планировке территории" (о подготовке документации по планировке территории/ о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории для строительства/ реконструкции объекта)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заместителю председателя Правительства Оренбургской области - министру строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области _________________________________________ Заявитель: _______________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (для физических лиц: Ф.И.О. паспортные данные (реквизиты документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан); почтовый индекс и адрес проживания, телефон (в федеральном формате), e-mail; для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН, почтовый индекс, адрес, места нахождения, телефон (в федеральном формате), e-mail; реквизиты доверенности, в случае обращения представителя)

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Подготовка и утверждение документации по планировке территории"
от "___" _____ 20___

1. На основании частей 3 и 4 статьи 18 Закона Оренбургской области от 16.03.2007 N 1037/233-IV-ОЗ "О градостроительной деятельности на территории Оренбургской области" прошу принять решение

о подготовке документации по планировке территории/ о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории для строительства/ реконструкции объекта

(ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование объекта ¹)

Наименование позиции	Содержание
Вид документации по планировке территории/ вид документации (часть документации) по планировке территории, подлежащей изменению 2
Состав документации по планировке территории/ состав документации по планировке территории, подлежащей изменению 3
Вид планируемого к размещению/ реконструкции/ изменению объекта, его основные характеристики 4
Населенные пункты, поселения, городские округа, муниципальные районы, в отношении территорий которых осуществляется подготовка документации по планировке территории/ проекта внесения изменений в документацию по планировке территории 5
Инициатор подготовки документации по планировке территории/ внесения изменений в документацию по планировке территории 6
Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории/ по внесению изменений в документацию по планировке территории 7
Документ территориального планирования, которым предусмотрено размещение объекта и реквизиты нормативно-правового акта об его утверждении
Обоснование внесения изменений в документацию по планировке территории 8
Реквизиты нормативно-правовых актов о принятии решения о подготовке документации по планировке территории и о ее утверждении 9

------------------------------

¹_{В случае если документация по планировке территории подготавливается в целях размещения объекта капитального строительства, отображение которого в документах территориального планирования предусмотрено в соответствии с законодательством Российской Федерации, наименование такого объекта капитального строительства указывается в соответствии с документами территориального планирования.}

²_{В позиции "Вид документации по планировке территории/ Вид документации (часть документации) по планировке территории, подлежащей изменению" в графе "Содержание" указывается информация о разработке одного из следующих документов:}

_{а) проект планировки территории;}

_{б) проект планировки территории, содержащий проект межевания территории;}

_{в) проект межевания территории в виде отдельного документа, подготовленного на основании ранее утвержденного проекта планировки территории;}

_{г) проект межевания территории в виде отдельного документа.}

³_{В позиции "Состав документации по планировке территории/ Состав документации по планировке территории, подлежащей изменению" в графе "Содержание" указывается состав документации по планировке территории, соответствующий требованиям Градостроительного кодекса Российской Федерации и положениям нормативных правовых актов Российской Федерации, определяющих требования к составу и содержанию документации по планировке территории.}

⁴_{В позиции "Вид планируемого к размещению/ реконструкции/ изменению объекта, его основные характеристики" в графе "Содержание" указываются полное наименование, вид планируемого к размещению объекта капитального строительства, его основные характеристики (площадь, протяженность, диаметр и т.д.).}

⁵_{В позиции "Населенные пункты, поселения, городские округа, муниципальные районы, в отношении территорий которых осуществляется подготовка документации по планировке территории/ проекта внесения изменений в документацию по планировке территории" в графе "Содержание" указывается перечень населенных пунктов, поселений, городских округов, муниципальных районов, в границах территорий которых планируется к размещению объект капитального строительства.}

_{В случае если документация по планировке территории подготавливается в целях размещения объекта капитального строительства, отображение которого в документах территориального планирования предусмотрено в соответствии с законодательством Российской Федерации, населенные пункты, поселения, городские округа, муниципальные районы, в отношении территорий которых осуществляется подготовка документации по планировке территории, указываются в соответствии с документами территориального планирования.}

⁶_{В позиции "Инициатор подготовки документации по планировке территории/ Инициатор внесения изменений в документацию по планировке территории" в графе "Содержание" указывается следующая информация об одном из заинтересованных в строительстве, реконструкции объекта капитального строительства органов или лиц:}

_{а) полное наименование органа исполнительной власти Оренбургской области;}

_{б) полное наименование органа местного самоуправления;}

_{в) полное наименование, основной государственный регистрационный номер юридического лица, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, адрес (место нахождения) юридического лица, фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица;}

_{г) фамилия, имя, отчество, адрес места регистрации и паспортные данные физического лица.}

⁷_{В позиции "Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории/ Источник финансирования работ по внесению изменений в документацию по планировке территории" в графе "Содержание" указывается один из следующих источников финансирования работ по подготовке документации по планировке территории:}

_{а) бюджет бюджетной системы Российской Федерации, если подготовка документации по планировке территории будет осуществляться федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, подведомственными указанным органам государственными, муниципальными (бюджетными или автономными) учреждениями самостоятельно либо привлекаемыми ими на основании государственного, муниципального контракта, заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, иными лицами;}

_{б) средства физических и юридических лиц (с указанием конкретного физического или юридического лица) в случае, если подготовка документации по планировке территории будет осуществляться физическими или юридическими лицами за счет собственных средств.}

⁸_{В позиции "Обоснование внесения изменений в документацию по планировке территории" в графе "Содержание" указывается мотивированное обоснование необходимости внесения изменения в документацию по планировке территории.}

_{Если обоснование необходимости внесения изменений в документацию по планировке территории требуют представления дополнительных документов или материалов, такие документы или материалы прилагаются к заявлению.}

⁹_{В позиции "Реквизиты нормативно-правовых актов о принятии решения о подготовке документации по планировке территории и о ее утверждении" в графе "Содержание" указывается вид нормативно-правовых актов, название, полное наименование органа, утвердившего указанные документы, дата и номер его утверждения (для принятия решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории).}

------------------------------

Приложения:

1) Схема прохождения трассы линейного объекта в масштабе, соответствующем масштабу, обеспечивающему читаемость линий и условных обозначений (с отображением границ муниципальных образований) в случае подготовки документации по планировке территории, предусматривающей размещение линейного объекта (на бумажном или электронном носителях).

2) Копия задания на подготовку документации по планировке территории/ по внесению изменений в документацию по планировке территории (на электронном носителе).

3) Копия задания на выполнение инженерных изысканий, необходимых для подготовки документации по планировке территории/ для внесения изменений в документацию по планировке территории (на электронном носителе).

4) В случае принятия решения о внесении изменений в документацию по планировке территории - копия нормативно-правового акта о принятии решения о подготовке документации по планировке территории и о ее утверждении (на электронном носителе).

5) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица) Российской Федерации.

6) Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае подачи (подписания) заявления представителем заявителя).

7) В случае подготовки документации по планировке территории в отношении объекта, предусмотренного документами территориального планирования:

- выкопировка из соответствующего документа территориального планирования;

- копия нормативно-правового акта об утверждении соответствующего документа территориального планирования.

2. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе в министерстве;

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа в электронном виде, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, посредством направления на электронный адрес (e-mail)

________________________________________________________________;

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

ЗАЯВИТЕЛЬ:

____________________________________ _______________ ___________________

(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)

"___" ______________ 20_____ г.

М.П. (при наличии)

С приложением документов согласно описи