Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги "Подготовка и утверждение документации по планировке территории"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Заместителю председателя Правительства Оренбургской области - министру строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области _________________________________________ Заявитель:________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (для физических лиц: Ф.И.О. паспортные данные (реквизиты документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан); почтовый индекс и адрес проживания, телефон (в федеральном формате), e-mail; для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН, почтовый индекс, адрес, места нахождения, телефон (в федеральном формате), e-mail; реквизиты доверенности, в случае обращения представителя)

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги "Подготовка и утверждение документации по планировке территории"
от "___" _____ 20___

1. Прошу выдать дубликат распоряжения министерства строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование, реквизиты (дата и номер) распоряжения)

2. Необходимость выдачи дубликата обусловлена следующими обстоятельствами:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Приложения:

1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица) Российской Федерации;

2) Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае подачи (подписания) заявления представителем заявителя).

3. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

4. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

5. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе в министерстве;

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа в электронном виде, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, посредством направления на электронный адрес (e-mail) _________________;

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

ЗАЯВИТЕЛЬ:

____________________________________ ________________ _________________

(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)

"____" ______________ 20___ г. М.П. (при наличии)

С приложением документов согласно описи