Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления земельных участков"

Форма согласия на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект),

_____________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ________________________

серия __ _____ ______ N _____ _______ ___ _ _____,

(вид документа)

выдан ___________________________________ ______________________ ___ __,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________ _______________________ _,

даю свое согласие

_______________________________________________________ _____ __,

(КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу: Тульская область, Каменский район, с. Архангельское, ул. Тихомирова, д. 36, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях __ ____ __ предоставления государственной услуги __________ _____________________________ _.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

паспортные данные;

контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

фактический адрес проживания;

адрес размещения офиса;

прочие.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"___"_________ 20__ г.

__________________

Подпись

_________________

Ф.И.О.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.