Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области

Приложение
к приказу
Министерства социальной
защиты Республики Карелия
от 16.06.2023 N 336-П

                                    В отделение по работе с гражданами

                                    ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                    Республики Карелия"

                                    в ___________________________________

                                         (муниципальный район (округ),

                                      городской округ Республики Карелия)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя, представителя)

                                    зарегистрированного по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт серии _____ N _______________

                                    ____________________________________,

                                           (кем и когда выдан)

                                    ____________________________________,

                                    снилс ______________________________,

                                    контактный телефон _________________,

                                    e-mail: ____________________________.

Заявление
о назначении ежемесячного пособия детям граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области

     Я являюсь (нужное подчеркнуть):

     родителем (законным представителем) ребенка в возрасте до 18 лет;

     ребенком   погибшего  (умершего)  гражданина  Российской  Федерации,

обучающимся  по  очной  форме  обучения  в образовательных организациях в

возрасте от 18 до 23 лет.

     Прошу    назначить   ежемесячное  пособие,  предусмотренное  Законом

Республики  Карелия от 23.09.2022 N 2738-ЗРК "О дополнительной социальной

поддержке  детей  граждан,  погибших  (умерших)  в  результате выполнения

задач  в  ходе  специальной  военной  операции  на  территориях  Украины,

Донецкой    Народной    Республики    и  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской области и Херсонской области".

     1.  Сведения  о заявителе (законном представителе или уполномоченном

гражданином на основании доверенности представителе

     - в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     2. Сведения о детях:

(заполняется  в  случае,  если  заявитель  является  родителем  (законным

        представителем) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.

     Для назначения пособия прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Прошу перечислять мне ежемесячное пособие на счет N ________________

________________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                       (наименование кредитной организации)

БИК кредитной организации ______________________________________________;

     О  принятом  решении  о назначении ежемесячного пособия, об отказе в

назначении  ежемесячного  пособия либо о прекращении выплаты ежемесячного

пособия прошу уведомить следующим способом (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

иными способами (указать способ) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     С проверкой отделения по  работе  с  гражданами  ГКУ  СЗ  РК  "Центр

социальной работы Республики Карелия" в _________________________________

                                           (муниципальный район (округ),

                                                  городской округ

                                                 Республики Карелия)

подлинности представленных мною  документов,  полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О наступлении  обстоятельств, указанных в подпунктах "б" - "е", "з",

"м",  "о"  пункта  9  Порядка  предоставления  ежемесячного пособия детям

граждан  Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения

задач  в  ходе  специальной  военной  операции  на  территориях  Украины,

Донецкой    Народной    Республики    и  Луганской  Народной  Республики,

утвержденного  постановлением  Правительства  Республики  Карелия  от  28

октября  2022 года N 594-П, обязуюсь своевременно сообщить в отделение по

работе  с  гражданами  ГКУ  СЗ  РК  "Центр  социальной  работы Республики

Карелия" в _____________________________________________________________.

                  (муниципальный район (округ), городской округ

                                Республики Карелия)

"___" __________ 20__ ___________________________________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление принял ________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ________