Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

              В администрацию муниципального образования -

               ________________________________________

                поселение Шацкого муниципального района

                          Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

           (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                      жилого помещения, либо собственники

           жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

               и более лиц, в случае, если ни один из собственников

                 либо иных лиц не уполномочен в установленном

                      порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц   указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                         субъект Российской Федерации,

                                    муниципальное образование, поселение,

                                          улица, дом, корпус, строение,

                                       квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                 перепланировку - нужное указать)

_________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                               найма, договора аренды -

                                                 нужное подчеркнуть)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___" ____________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ____________ дни

     Обязуюсь:

     осуществить    ремонтно-строительные    работы    в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить    свободный    доступ  к    месту  проведения  ремонтно-

строительных  работ  должностных лиц органа местного самоуправления, либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору найма

от "___" ______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи    ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

______________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

              документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

         на ______ листах жилое помещение (с отметкой: подлинник

                    или нотариально-заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление(*):

"____" _________ 20__ г. __________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20__ г. __________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20__ г. __________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20__ г. __________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании жилым помещением на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,   при  пользовании  жилым  помещением   на    праве

собственности - собственником (собственниками).

______________________________

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приёме "___" __________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20___ г.

N ____________

     Расписку получил "___" __________ 20__ г. __________________________

                                                  (подпись заявителя)

______________________________________________________ __________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)