Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказы Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 01.12.2017 N 519,
от 01.12.2017 N 520

Приложение 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку, попечительство
или патронаж над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                               В краевое  государственное   казенное

                               учреждение   "Управление   социальной

                               защиты населения по _________________

                                                  (городскому округу

                               ____________________________________"

                                       и (или) муниципальному

                                           району (округу)

                               _____________________________________

                                              (адрес)

                               от __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии)

                               _____._____.__________ года рождения,

                               _____________________________________

                               (адрес места фактического проживания)

                               паспорт ___________   _______________

                                         (серия)         (номер)

                               выдан _______________________________

                                           (кем и когда выдан)

                               _____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               _____._____.__________ года рождения,

                               _____________________________________

                               (адрес места фактического проживания)

                               паспорт ___________   _______________

                                         (серия)         (номер)

                               выдан _______________________________

                                           (кем и когда выдан)

Заявление
граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Мы, _______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

		просим передать нам под опеку (попечительство)
		(ненужное зачеркнуть)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
		совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
		просим передать нам под опеку (попечительство) на возмездной основе
		(ненужное зачеркнуть)		(фамилия,
		имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные   возможности,   жилищные условия,   состояние здоровья

и    характер   работы   позволяют   нам   взять   совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного  гражданина под опеку

(попечительство).

                       (ненужное зачеркнуть)

Дополнительно можем сообщить о себе следующее: _____________________

____________________________________________________________________

     (указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков

     в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

  недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том

       числе информация о наличии документов о профессиональной

          деятельности, о прохождении программ подготовки

            кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

На обработку   представленных   персональных данных путем  их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения),   использования,   передачи   (а   именно предоставления

и доступа) с целью установления  опеки   (попечительства) в порядке,

установленном законодательством   Российской  Федерации и Алтайского

края, согласны.   Разрешаем   обработку   своих персональных  данных

посредством  внесения   их   в   электронные базы данных,  включения

в списки (реестры), отчетные формы.  Мы  не  возражаем против обмена

(приема, передачи)   нашими   персональными   данными   с   органами

и организациями,   имеющими   необходимые   для   установления опеки

(попечительства) сведения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва

нами в письменной форме. Отзыв настоящего  согласия  в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

осуществляется   на   основании   письменного заявления,   поданного

в    краевое   государственное   казенное   учреждение   "Управление

социальной защиты населения по ___________________________________".

                                    (городскому округу и (или)

                                  муниципальному району (округу)

"___" ____________ 20___ г. ________________ _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

                            ________________ _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)