Приложение N 1. Заявление (форма) об оказании помощи в приобретении пожарного извещателя

Приложение N 1
к Порядку проведения профилактического
мероприятия - установки автономных
дымовых пожарных извещателей в местах
проживания семей, находящихся в
социально опасном положении и трудной
жизненной ситуации, многодетных семей
на территории городского округа Богданович

В администрацию городского округа Богданович

от ______________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

дата рождения _________________________________

паспорт:

серия ________ N ______________________________

выдан (когда и кем) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон __________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)

     Я, __________________________________________________________, прошу

оказать   содействие  в    установке     автономного  дымового  пожарного

извещателя,   на  безвозмездной  основе,  в  целях  обеспечения  пожарной

безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным законом от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

____________________________ ____________________ ___________________

  (должность специалиста)         подпись                 ФИО