Приложение N 3. Заявление об отказе семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 3
к Порядку проведения профилактического
мероприятия - установки автономных
дымовых пожарных извещателей в местах
проживания семей, находящихся в
социально опасном положении и трудной
жизненной ситуации, многодетных семей
на территории городского округа Богданович

В администрацию городского округа Богданович

от ______________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

дата рождения _________________________________

паспорт:

серия ________ N ______________________________

выдан (когда и кем) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон __________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)

     Я, _____________________________________________________________, от

установки  автономных  дымовых пожарных   извещателей    на безвозмездной

основе  в  целях  обеспечения  пожарной  безопасности в принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным законом от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

____________________________ ____________________ ___________________

  (должность специалиста)         подпись                 ФИО