Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Начальнику Управления образования округа ______________________________________ родителя (законного представителя) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей)) Адрес: ________________________________ ______________________________________ Телефоны (домашний, мобильный, рабочий): ______________________________________ ______________________________________ Адрес (в том числе электронный (при наличии)), телефон для направления информации: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести моего ребенка

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 20___                 года                 рождения

  (дата рождения ребенка)

в  единую  систему  учета  детей,   нуждающихся   в  услугах  дошкольного

образования, для зачисления в муниципальные образовательные  организации,

осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам

дошкольного                                                   образования

_________________________________________________________________________

          (наименование не более трех образовательных организаций)

Свидетельство о рождении ребенка: серия __________________ N ____________

Желаемая дата поступления ___________________ Язык обучения _____________

Являюсь   опекуном  (попечителем,  иным  законным представителем ребенка)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при

                              наличии))

Имею внеочередное/первоочередное право __________________________________

К         заявлению          прилагаю         следующие         документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- заключение     психолого-медико-педагогической          комиссии     по

установленной форме (при наличии)

Старший  ребенок   посещает  муниципальную   дошкольную   образовательную

организацию _____________________________________________________________

             (ФИО, наименование дошкольной образовательной организации)

                  Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

телефон: ____________________,  в  соответствии  с  требованиями   статьи

9 Федерального закона "О  персональных  данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  Зуевским  РУО     и   ОО моих

персональных данных - ФИО родителей, место проживания, телефон, справки и

документы, подтверждающие первоочередной (внеочередной)  прием  в   ОО, а

также персональных данных несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

с  целью   внесения   моего  ребенка  в  единую   систему   учета  детей,

нуждающихся в услугах дошкольного образования, для дальнейшего  получения

права на посещение ОО.

Предоставляю   ответственным    операторам    право     осуществлять  все

действия  с  моими  персональными  данными  посредством     внесения их в

электронную базу, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу третьим лицам), уничтожение, обезличивание,  блокирование.

Оператор   вправе   обработать   персональные   данные     мои    и моего

несовершеннолетнего ребенка, включая их в  списки  и  отчетные   формы, а

также передавать их уполномоченным органам.

Хранение  персональных  данных  осуществляется  не   дольше,   чем  этого

требуют цели их обработки.

Настоящее согласие дано  мной  ____________________________  и  действует

бессрочно.                               (дата)

Я  подтверждаю,  что  мне   известно  о  праве   отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может  быть  направлен  мною  в   адрес   оператора.     Подтверждаю, что

ознакомлен(а) с Положением о защите  персональных  данных  и  положениями

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", права и обязанности в области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

Об   ответственности   за    достоверность     представленных    сведений

предупрежден(а).

Подпись ______________               Дата заполнения "___" ________ 20_ г