Приложение N 4. Заявление о подтверждении права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования города Рязани от имени несовершеннолетних граждан, достигших 14-летнего возраста

Приложение N 4
к Административному регламенту

                        В администрацию города Рязани

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о подтверждении права на льготный проезд в автомобильном

     и наземном электрическом транспорте общего пользования города Рязани

      от имени несовершеннолетних граждан, достигших 14-летнего возраста

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

    действующий(ая) с согласия законного представителя/попечителя

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество законного представителя/попечителя)

номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

                                    (указывается по желанию)

прошу     подтвердить    право  на  льготный  проезд  в   автомобильном и

наземном электрическом транспорте  общего  пользования  города   Рязани в

соответствии с Законом Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ  "О  мерах

социальной поддержки населения Рязанской области"  /  решением  Рязанской

городской Думы от 23.11.2017 N 418-II "Об установлении дополнительных мер

социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан  по

полному или частичному освобождению  от  платы  за  услуги  по  перевозке

пассажиров автомобильным  и  наземным  электрическим  транспортом  общего

пользования города Рязани" в целях фиксации  информации  в  универсальном

платежно-сервисном инструменте для населения Рязанской области - цифровом

сервисе "Единая цифровая карта жителя Рязанской области" (далее - ЕЦК).

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) персональных данных  и  состава  информации  (фамилия,  имя,

отчество, пол, дата рождения, вид льготы, срок действия льготы)  с  целью

фиксации информации в ЕЦК с использованием средств автоматизации или  без

использования таких средств операторами:  администрацией  города  Рязани,

оператором ЕЦК.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано мной по письменному заявлению.

     Достоверность данных подтверждаю.

Дата подачи заявления __________________   Подпись _____________________,

                                                          (заявителя)

действующий(ая) с согласия законного представителя/попечителя

____________________________________   Подпись __________________________

  (Ф.И.О. законного представителя/             (законного представителя/

           попечителя)                                попечителя)