Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Сахалинской области
от 16.06.2023
N 1-3.13-320/23

"Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 N 8-п

Форма N 5

                                                      /-----------------\

____________________________________________________  | Место нанесения |

        (наименование лицензирующего органа)          |   двухмерного   |

                                                      | штрихового кода |

                                                      \-----------------/

                    Выписка из реестра лицензий

     по состоянию на: "___" ____________ _____г.

1. Статус лицензии:

_________________________________________________________________________

2. Регистрационный номер лицензии:

_________________________________________________________________________

3. Дата предоставления лицензии:

_________________________________________________________________________

4. Лицензирующий орган:

_________________________________________________________________________

5.  Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в  том

числе    фирменное    наименование,   и   организационно-правовая   форма

юридического  лица,  адрес его места нахождения, основной государственный

регистрационный  номер  записи о создании юридического лица/ Фамилия, Имя

и  (в  случае,  если  имеется)  Отчество индивидуального предпринимателя,

государственный    регистрационный    номер    записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     6.  Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае,  если  имеется)

сокращенное    наименование    филиала  иностранного  юридического  лица,

аккредитованного  в  соответствии  с  Федеральным законом "Об иностранных

инвестициях  в  Российской  Федерации"), адрес (место нахождения) филиала

иностранного  юридического лица на территории Российской Федерации, номер

записи    об   аккредитации  филиала  иностранного  юридического  лица  в

государственном    реестре   аккредитованных  филиалов,  представительств

иностранных юридических лиц:

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае, если лицензиатом является

                       иностранное юридическое лицо)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:

8. Лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности:

_________________________________________________________________________

10. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа:

_________________________________________________________________________

11. Иные установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации

сведения:

_________________________________________________________________________

12.  Выписка  носит  информационный характер, после ее составления в

реестр лицензий могли быть внесены изменения.

__________________________________    ___________________________________

 (уполномоченное должностное лицо     (подпись, фамилия, инициалы)

   министерства здравоохранения

    Сахалинской области)