Приложение 4

Приложение 4

к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 27.09.2013 N 1210 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений из реестра
муниципального имущества"

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об объектах учета, содержащейся
в реестре муниципального имущества"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта: _______________________________________________;

наименование объекта: _____________________________________;

реестровый номер объекта: __________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ______________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _______________________;

вид разрешенного использования: ____________________________;

наименование эмитента: ____________________________________;

ИНН ______________________________________________________;

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация)

_______________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал

________________________________________________________;

марка, модель ______________________________________________;

государственный регистрационный номер ______________________;

идентификационный номер судна _____________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

_____________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________;

номер телефона: ___________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

________________________________;

ОГРНИП __________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________;

номер телефона: ___________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

______________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

___________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________;

номер телефона: ___________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________;

почтовый адрес: ____________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _____________;

дата рождения ______________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица ___________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица (индивидуального предпринимателя):

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________;

номер телефона: ___________________________________________;

адрес электронной почты: ___________________________________.

Способ получения результата муниципальной услуги:

в Департаменте:

да

нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):

да

посредством почтового отправления:

да

нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):
		да		нет;

на адрес электронной почты:

да

нет;

"____" _______20___года _______________ ______________________".

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)