Приложение N 17.1. Список доверенных лиц кандидата, выдвинутого избирательным объединением на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 17.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению
избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                           В ____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                    Список

                          доверенных лиц кандидата,

                    выдвинутого избирательным объединением

                      на дополнительных выборах депутата

          Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

                  _________________________________________

                 (номер одномандатного избирательного округа)

     1. _________________________, дата рождения - ______ _________ года,

        (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

     2. ...

Кандидат в депутаты ____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                         (наименование избирательного

                                                объединения)

по одномандатному избирательному округу _________________________________

                                             (номер одномандатного

                                              избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата  Законодательного  Собрания  Пермского

края  четвертого   созыва   по   одномандатному     избирательному округу

________________________________________________________________________.

             (номер одномандатного избирательного округа)

                         _______________  _______________________________

                            (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                       __________________

                                                              (дата)