Приложение N 7.1. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам, выдвинутого избирательным объединением при проведении дополнительных выборов депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 7.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению
избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                           В ____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем     кандидата по

финансовым          вопросам,                   выдвинутого избирательным

объединением ____________________________________________________________

               (указывается наименование избирательного объединения)

     по одномандатному избирательному округу ____________________________

                                               (номер одномандатного

                                               избирательного округа)

     при  проведении  дополнительных  выборов  депутата  Законодательного

Собрания   Пермского   края   четвертого   созыва    по    одномандатному

избирательному округу __________________________________________________.

                         (номер одномандатного избирательного округа)

     Сведения  о  кандидате,  чьим   уполномоченным     представителем по

финансовым       вопросам       я        даю        согласие        быть:

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _______  ______________ ______ года,

                (число)      (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

                                        _________________________________

                                                     (подпись)

                                        _________________________________

                                                      (дата)

     Примечание.

     1. Данные об адресе места жительства указываются  в   соответствии с

записью  в  паспорте  или  документе,   заменяющем   паспорт   гражданина

Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории Российской Федерации, указываются наименование государства,  а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.