Приложение N 6.1. Заявление кандидата, выдвинутого избирательным объединением о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 6.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                          В _____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

              кандидата, выдвинутого избирательным объединением

                  о назначении уполномоченного представителя

               по финансовым вопросам на дополнительных выборах

     депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

    _____________________________________________________________________

           (номер одномандатного избирательного округа)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     выдвинутый _________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения)

     по одномандатному избирательному округу ____________________________

                                              (номер одномандатного

                                              избирательного округа)

     на  дополнительных  выборах   депутата   Законодательного   Собрания

Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу,

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

     1. _________________________, дата рождения - ______ _________ года,

        (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

объем полномочий - ______________________________________________________

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                           удостоверенной нотариально)

                         _______________  _______________________________

                             (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

     Примечание.

     1. Данные об адресе места жительства указываются  в   соответствии с

записью  в  паспорте  или  документе,   заменяющем   паспорт   гражданина

Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории Российской Федерации, указываются наименование государства,  а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.