Приложение N 17. Список доверенных лиц избирательного объединения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 17
(рекомендуемая форма)
к постановлению
избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                          Приложение к решению __________________________

                                                 (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                          от "_____" ______________ _____ года

                             (число)    (месяц)

                                    Список

                  доверенных лиц избирательного объединения

               _______________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

                      на дополнительных выборах депутата

          Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

     1. _________________________, дата рождения - ______ _________ года,

        (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

     2. ...

_______________________  _______________  _______________________________

    (должность)              (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                       __________________

                                                              (дата)

МП

избирательного объединения