Приложение N 4.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

Приложение N 4.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                          В _____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Законодательного

Собрания   Пермского   края   четвертого   созыва    по    одномандатному

избирательному округу ___________________________________________________

                           (номер одномандатного избирательного округа)

     в  порядке  самовыдвижения  на   дополнительных   выборах   депутата

Законодательного   Собрания   Пермского   края   четвертого   созыва   по

одномандатному избирательному округу.

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Законодательного Собрания Пермского края.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия  какому-либо  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня   кандидатом    по    одномандатному

избирательному округу и не выдвигал(а) свою  кандидатуру  по  какому-либо

иному  одномандатному  избирательному   округу   на   выборах   депутатов

Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства иностранного государства либо вида на  жительство  или  иного

документа, подтверждающего  право  на  постоянное  проживание  гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______  ______________ ______ года,

                (число)      (месяц)

место рождения - _______________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________.

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                           района, города, иного населенного пункта,

                           улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                           квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________.

                                               (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                               паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________.

           (дата выдачи, наименование или код органа,

         выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

ИНН - _________________________ СНИЛС - ________________________________,

       (идентификационный номер             (страховой номер

         налогоплательщика               индивидуального лицевого счета)

         (при наличии)

     гражданство - _____________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                 (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________.

   организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

________________________________________________________________________.

       (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

    сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

         и наименование соответствующего представительного органа,

                депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________.

    (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

        или имеется судимость; если судимость снята или погашена,

                также сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

      (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

              или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________________________________________________________.

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

           данном общественном объединении)

__________________________      _________________________________________

(подпись собственноручно)        (фамилия, имя, отчество указываются

                                     кандидатом собственноручно)

_________________________________________________________________________

     (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

     Примечания.

     1.  Заявление  оформляется  в  машинописном  виде,  за   исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2. По желанию кандидата указывается  принадлежность  к  политической

партии либо не  более  чем  к  одному  иному  общественному  объединению,

зарегистрированному не позднее чем за  один  год  до  дня   голосования в

установленном законом порядке, и его статус в этой  политической  партии,

этом  общественном  объединении  при  условии  представления     вместе с

заявлением документа, подтверждающего указанные сведения  и  подписанного

уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения

либо уполномоченным  лицом  соответствующего  структурного  подразделения

политической партии, иного общественного объединения (часть 1 статьи  28,

часть 14 статьи 29 Закона Пермского края N 766-ПК).

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской     Федерации в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика  слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании реквизитов документа об образовании  и  о  квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся

судимостях  с  указанием  номера  (номеров)  и  части    (частей), пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии  с

Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если   кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными  актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации  (подпункт  58  статьи  2  Федерального  закона  "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации").

     Если судимость снята или погашена, сведения о  судимости,  а  также,

соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова  ",   погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость   -". Если

судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются  после

слов "имеется судимость -".

     В случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в   заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат   является   иностранным   агентом,   указывается

"иностранный  агент";  если   является   кандидатом,     аффилированным с

иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с  иностранным

агентом".

     Если  кандидат  не   является   иностранным   агентом,   кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом, сведения  об  этом  в   заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     9. Депутатом Законодательного Собрания  Пермского  края  может  быть

избран гражданин Российской Федерации, достигший на день  голосования  21

года (часть 2 статьи 4 Закона Пермского края N 766-ПК).

     Перечень   обязанностей,   несовместимых   со   статусом    депутата

Законодательного Собрания Пермского края, содержится в части 2  статьи  1

Закон  Пермского  края  от  06.03.2007   N 9-ПК   "О     статусе депутата

Законодательного Собрания  Пермского  края",  в  соответствии  с  которой

депутат Законодательного Собрания Пермского края в  течение  срока  своих

полномочий  не  может  быть  сенатором  Российской  Федерации,  депутатом

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации,  судьей,

замещать  иные  государственные  должности  Российской    Федерации, иные

государственные  должности  субъекта  Российской   Федерации,   должности

федеральной государственной службы, должности государственной гражданской

службы субъекта Российской Федерации, а также муниципальные  должности  и

должности муниципальной службы, за исключением  случаев,  предусмотренных

федеральным законом.