Приложение N 18.1 Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 18.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению
избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                           В ____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие   быть   доверенным   лицом   кандидата,   выдвинутого

избирательным     объединением      ___________________________________по

                                         (указывается наименование

                                        избирательного объединения)

одномандатному избирательному округу ____________________________________

                                          (номер одномандатного

                                          избирательного округа)

     при  проведении  дополнительных  выборов  депутата  Законодательного

Собрания   Пермского   края   четвертого   созыва    по    одномандатному

избирательному округа __________________________________________________.

                         (номер одномандатного избирательного округа)

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

      дата рождения - ______ _________ года,

                      (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

     Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют 1.

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                    (дата)

     Примечания.

     1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с записью в паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт

гражданина Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории Российской Федерации, указываются наименование государства,  а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.

     3. Доверенными лицами не  могут  быть  кандидаты,  лица,  замещающие

государственные  или  выборные  муниципальные  должности,  главы  местных

администраций,    работники     аппаратов         избирательных комиссий.

Государственные  или  муниципальные   служащие   могут   быть   назначены

доверенными лицами при условии их освобождения  от  исполнения  служебных

обязанностей  на  период  осуществления  полномочий     доверенного лица.

Регистрация   доверенного   лица,   являющегося       государственным или

муниципальным  служащим,  осуществляется  при  условии    представления в

соответствующую окружную избирательную комиссию приказа  об  освобождении

его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).

_____________________________

     1  Назначенное  доверенное  лицо,  замещающее    государственную или

выборную муниципальную должность, должность главы  местной  администрации

либо   находящееся   на   государственной   или     муниципальной службе,

представляет   копию   соответствующего   приказа       (распоряжения) об

освобождении его от исполнения должностных  (служебных)  обязанностей  (в

том числе на период отпуска).