Приложение N 17.2. Список доверенных лиц кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 17.2
(рекомендуемая форма)
к постановлению
избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                           В ____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                    Список

                          доверенных лиц кандидата,

                     выдвинутого в порядке самовыдвижения

                      на дополнительных выборах депутата

          Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

               _______________________________________________

                 (номер одномандатного избирательного округа)

     1. _________________________, дата рождения - ______ _________ года,

        (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

     2. ...

     Кандидат в депутаты _______________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     выдвинутый в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному

округу __________________________________________________________________

               (номер одномандатного избирательного округа)

     на  дополнительных  выборах   депутата   Законодательного   Собрания

Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному  округу

________________________________________________________________________.

               (номер одномандатного избирательного округа)

                         _______________  _______________________________

                            (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                       __________________

                                                              (дата)