Приложение N 4.2. Заявление кандидата в депутаты Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва, выдвинутого избирательным объединением по одномандатному избирательному округу/ кандидата в депутаты Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края по одномандатному избирательному округу

Приложение N 4.2
(машиночитаемый вид,
рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                                  Заявление

                             кандидата в депутаты

         Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва,

                    выдвинутого избирательным объединением

                   по одномандатному избирательному округу/

                             кандидата в депутаты

         Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва,

             выдвинутого по одномандатному избирательному округу

                           в порядке самовыдвижения

                      на дополнительных выборах депутата

                   Законодательного Собрания Пермского края

                   по одномандатному избирательному округу

     ____________________________________________________________________

                 (номер одномандатного избирательного округа

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, для подготовки документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Дата рождения
5	Место рождения
6	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
7	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
8	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
9	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
10	Наименование органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
11	Код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
12	ИНН (при наличии)
13	СНИЛС
14	Гражданство
15	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства кандидата
16	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства кандидата
17	Улица, номер дома, корпус, строение и т.п., квартиры места жительства кандидата
(18)	Сведения о профессиональном образовании (при наличии):
18.1	Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
18.2	Год окончания организации, осуществляющей образовательную деятельность
18.3	Реквизиты документа об образовании и о квалификации (наименование, серия, номер, дата выдачи)
19	Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
20	Занимаемая должность
21	Сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат (при наличии)
22	Сведения о судимости - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации
23	Сведения о дате снятия или погашения судимости (если судимость снята или погашена)
24	Признак снятия или погашения судимости (если судимость снята или погашена)
25	Принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении
26	Наименование политической партии (указывается для кандидата, выдвинутого политической партией)
27	Номер одномандатного избирательного округа (указывается для кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)
28	Наименование одномандатного избирательного округа (указывается для кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)
29	Признак самовыдвижения кандидата
30	Признак того, что кандидат иностранным агентом
31	Признак того, что кандидат является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом

     Примечания.

     1. Сведения представляются в виде файла(ов),  сформированного(ых)  с

использованием специализированного программного изделия.

     2. Сведения в полях 10 и 11 указываются в одном из  указанных  полей

по выбору.