Приложение N 6. Список уполномоченных представителей избирательного объединения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 6
(обязательная форма)

                                    УТВЕРЖДЕН

                                    постановлением

                                    Избирательной комиссии Пермского края

                                    от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                                  В Избирательную комиссию Пермского края

                          Приложение к решению __________________________

                                                 (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                          от "_____" ______________ _____ года

                             (число)    (месяц)

                                    Список

                        уполномоченных представителей

                          избирательного объединения

                _____________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

                      на дополнительных выборах депутата

          Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

         ___________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

     1. _________________________, дата рождения - ______ _________ года,

        (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

...

_______________________  _______________  _______________________________

    (должность)              (подпись)          (инициалы, фамилия)

МП

избирательного объединения

     Примечания.

     1.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской     Федерации в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     2.  Для  граждан,  проживающих  в  пределах  территории   Российской

Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом

5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав

и права на участие в референдуме граждан  Российской  Федерации",  о  чем

имеется соответствующая запись  в  паспорте  либо  документе,  заменяющем

паспорт  гражданина  Российской   Федерации.   Для   граждан   Российской

Федерации, проживающих  за  пределами  территории  Российской  Федерации,

указываются наименование государства, а  также  адрес  в   соответствии с

национальным законодательством страны проживания.