Приложение N 6.2. Заявление кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 6.2
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии Пермского края
от 09 июня 2023 года N 29/05-4

                           В ____________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                  Заявление

               кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения

      о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

                      на дополнительных выборах депутата

          Законодательного Собрания Пермского края четвертого созыва

                   по одномандатному избирательному округу

    _____________________________________________________________

            (номер одномандатного избирательного округа)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     выдвинутый в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному

округу __________________________________________________________________

               (номер одномандатного избирательного округа)

     на  выборах  депутатов  Законодательного  Собрания    Пермского края

четвертого созыва по одномандатному избирательному округу, назначаю своим

уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

     1._________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

     дата рождения __ _________ _____ года, место рождения _____________,

                 (число) (месяц) (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                    (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы

           должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

объем полномочий - ______________________________________________________

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                           удостоверенной нотариально)

                         _______________  _______________________________

                             (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

     Примечание.

     1. Данные об адресе места жительства указываются  в   соответствии с

записью  в  паспорте  или  документе,   заменяющем   паспорт   гражданина

Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории Российской Федерации, указываются наименование государства,  а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.