Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность / аренду / постоянное (бессрочное) пользование / безвозмездное пользование, без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту

                    _____________________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                    адрес: ______________________________________________

                    от __________________________________________________

                    (наименование юридического лица или Ф.И.О. заявителя)

                    адрес: _____________________________________________,

                    телефон: ______________________, факс: _____________,

                    адрес электронной почты: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить   земельный  участок  в  собственность / аренду /

постоянное   (бессрочное)   пользование / безвозмездное пользование,  без

проведения торгов с кадастровым номером ________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_____________________________________________________, на срок _________.

Основание предоставления земельного участка: ____________________________

(указывается основание из  числа  предусмотренных  пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

кодекса Российской Федерации оснований).

Цель использования земельного участка __________________________________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

- направить в форме электронного  документа    в    Личный   кабинет   на

ЕПГУ/региональный портал;

- выдать на бумажном носителе при личном обращении в ___________________;

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________.

(указывается один из перечисленных способов)

________________   ____________________________________   _______________

   (подпись)            (фамилия, имя, отчество               (дата)

                        (последнее - при наличии)