Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Зачисление граждан в
образовательное учреждение"

                                                          Форма заявления

                                  Руководителю МОУ

                                  ______________________ ФИО руководителя

                                  ______________________ ФИО заявителя

                                  _______________________________________

                               Заявление

     Прошу    зачислить   ребенка,  родителем  (законным  представителем)

которого я являюсь, в ___класс и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________

     1.2. Имя:_______________________________

     1.3. Отчество (при наличии):_______________

     1.4. Дата рождения:_______________________

     1.5. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     1.6. Адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения  о  родителях  (законных  представителях)  и контактных

данных

     2.1. Фамилия: ____________________

     2.2. Имя: _________________________

     2.3. Отчество (при наличии): ___________

     2.4. Адрес места жительства: __________________________________

     2.5. Адрес места проживания:

_________________________________________________________________________

     2.6. Номер телефона: ______________

     2.7. Адрес электронной почты: _____________

     2.8. Фамилия: ____________________

     2.9. Имя: _________________________

     2.10. Отчество (при наличии): ___________

     2.11. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     2.12. Адрес места проживания:

_________________________________________________________________________

     2.13. Номер телефона: ______________

     2.14. Адрес электронной почты: _____________

     3.  Право  приема в общеобразовательную организацию во внеочередном,

первоочередном  порядке или преимущественного приема (проживающие в одной

семье    и    имеющие    общее    место    жительства  дети  имеют  право

преимущественного  приема  на  обучение  по  основным общеобразовательным

программам  дошкольного  образования  и  начального  общего образования в

государственные  и  муниципальные  образовательные организации, в которых

обучаются их братья и (или) сестры) (указывается при наличии)

     4.    Потребность    ребенка    или    поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации (указывается при наличии) ____________(да/нет)

     5.    Согласие    родителя(ей)    законного(ых)