Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Тамбовской области
от 21.06.2023 N 503

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
на основании выдаваемого государственного
жилищного сертификата, подтверждающего
право гражданина на социальную выплату,
жителям г. Херсона и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом порядке
на территорию Тамбовской области
на постоянное место жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Должность, ФИО руководителя

                                           уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (ФИО, адрес фактического места

                                        жительства, телефон заявителя)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата рождения)

социальную выплату на приобретение жилья, как жителю ____________________

________________________________________________________________________,

            (наименование населенного пункта Херсонской области)

покинувшему  место  постоянного  проживания  и  прибывшему  в  экстренном

массовом порядке на территорию Тамбовской области.

Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

лица, находящиеся на

иждивении гражданина

(супруга, супруги) и

проживающие совместно с ними: ___________________________________________

                                     (ФИО, дата рождения)

     О порядке и условиях получения социальной  выплаты  на  приобретение

жилья проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________ _____________________ ____________________

       (ФИО заявителя)               (подпись)              (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных данных членов моей

семьи    в    целях   получения  единовременной  выплаты  на  обзаведение

имуществом,  а  именно  на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных",  со  сведениями,  представленными  мной и членами моей семьи для

получения    социальной    выплаты  для  приобретения  жилого  помещения,

удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_______________________________________________ ____________ ____________

              (ФИО заявителя)                     (подпись)     (дата)

_______________________________________________ ____________ ____________

  (ФИО совершеннолетнего члена семьи заявителя)   (подпись)     (дата)

И.о. заместителя Главы Тамбовской области

Е.В. Зименко