Приложение N 1. Форма заявки о выводе объекта централизованной или нецентрализованной системы горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

Приложение N 1
к Порядку

                            Форма заявки

  о выводе объекта централизованной или нецентрализованной системы

     горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

                                      Заместителю Главы,

                                      начальнику управления

                                      жилищно-коммунального хозяйства

                                      от ________________________________

                                       (полное наименование организации с

                                       __________________________________

                                 указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                      представителя: ____________________

                                                 (наименование документа)

                                       Номер документа___________________

                                       Дата выдачи ______________________

                                       Контактный телефон _______________

                                       E-mail ___________________________

                                       Почтовый адрес ___________________

                                       ИНН ______________________________

                                Заявка

  о выводе объекта централизованной или нецентрализованной системы

     горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

     В соответствии со статьей 22   Федерального   закона   от 07.12.2011

N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" прошу согласовать   вывод   из

эксплуатации____________________________________________________________,

                   (наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (указывается адрес местонахождения объекта)

     Планируемая дата вывода из эксплуатации: ___________________________

                                                   (число, месяц, год)

     Причина вывода из эксплуатации:_____________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

"___" __________ 20__ г.    Подпись заявителя ________/_________________/

                                                    (расшифровка подписи)