Приложение 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 4
к административному регламенту

                         кому:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                         от кого:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                               (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                      юридического лица, ИП)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                             (контактный телефон, электронная почта,

                                           почтовый адрес)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии), данные документа,

                            удостоверяющего личность, контактный телефон,

                        адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                            фактического проживания уполномоченного лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                  (данные представителя заявителя)

                          Заявление

     об утверждении схемы расположения земельного участка

              на кадастровом плане территории

     В  соответствии  со   статьей 11.10   Земельного кодекса  Российской

Федерации прошу  утвердить   схему   расположения   земельного участка на

кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)
1.1.	Сведения о физическом лице, в случае, если заявитель является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Адрес регистрации
1.1.4.	Адрес проживания
1.1.5.	Номер телефона
1.1.6.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование юридического лица
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
2. Сведения о заявителе
2.1.	Сведения о физическом лице, в случае, если заявитель является физическое лицо:
2.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3.	Адрес регистрации
2.1.4.	Адрес проживания
2.1.5.	Номер телефона
2.1.6.	Адрес электронной почты
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4.	Номер телефона
2.2.5.	Адрес электронной почты
2.3.	Сведения о юридическом лице:
2.3.1.	Полное наименование юридического лица
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4.	Номер телефона
2.3.5.	Адрес электронной почты
3. Сведения по услуге
3.1.	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение/образование из земель)
3.2.	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3.	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4.	Исходный земельный участок находится в залоге?
4. Сведения о земельном участке(-ах)
4.1.	Кадастровый номер земельного участка
4.2.	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
5. Прикладываемые документы
N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1.	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2.	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3.	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4.	Согласие залогодержателей
5.	Согласие землепользователей

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

____________                 ____________________________________________

(подпись)                             (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии)

Дата