Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 26.05.2023 N 569

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся в
государственной и муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

                                    В Администрацию Рассказовского района

                                                       Тамбовской области

                                       Адрес: 393250, Тамбовская область,

                                         г. Рассказово, ул. Советская, 1

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                          паспортные данные;

                                         для юридических лиц:

                                 ________________________________________

                                          полное наименование,

                                 ________________________________________

                                       ОГРН/ИНН (за исключением

                                    иностранного юридического лица)

                                 ________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                 ________________________________________

                                 места жительства, места нахождения)

                                 Тел. ___________________________________

                                 e-mail _________________________________

                                Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

     которые находятся в государственной или муниципальной собственности,

           без предоставления земельных участков и установления

                  сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование   земель   или   земельного

участка,   которые   находятся   в   государственной   или  муниципальной

собственности   Рассказовского   района,   (подчеркнуть    нужное)    без

предоставления земельных  участков  и установления сервитута,  публичного

сервитута, находящегося по адресу: ______________________________________

площадью __________ , с кадастровым номером (координаты характерных точек

границ территории в случае, если   планируется использование  земель  или

части земельного участка) __________________________, на срок __________.

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с ____

(дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Заявитель: ____________    ______________________________________________

             (подпись)           (фамилия, имя, отчество полностью)

"___" ___________ 20__ г.