Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации района
от 26.05.2023 г. N 575

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель
или земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую категорию"

                                    В администрацию Рассказовского района

                                    Тамбовской области

                                    Адрес:  293250,  Тамбовская  область,

                                    г. Рассказово, ул. Советская, 1

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                    для гражданина: фамилия,  имя и  (при

                                    наличии)  отчество,  место жительства

                                    заявителя,    реквизиты    документа,

                                    удостоверяющего  личность   заявителя

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    для юридического лица: наименование и

                                    место нахождения заявителя, ОГРН, ИНН

                                    (за   исключением    случаев,    если

                                    заявителем   является     иностранное

                                    юридическое лицо

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    почтовый   индекс   и  (или)    адрес

                                    электронной почты

                                    Тел. ________________________________

                               Ходатайство                               

     об отнесении земельного участка к определенной категории земель     

     Прошу отнести земельный участок:

расположенный по адресу _________________________________________________

                                        (местоположение)

площадью ________________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

к категории земель ______________________________________________________

                  (указывается категория земель, к которой предполагается

                                отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит ___________________________________________

                         (указывается правообладатель земельного участка)

на праве ________________________________________________________________

                      (указывается право  земельный участок)

     Результат предоставления услуги прошу:

     указывается один из перечисленных способов

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином или региональном портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Администрацию
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (документы, которые представил заявитель)

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

(дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

___________________   _________   _______________________________________

    (должность)       (подпись)            (фамилия  и инициалы)

Дата ________________ г.