Приложение 1

Приложение 1
к приказу Управления по делам
гражданской обороны, защиты от
чрезвычайных ситуаций и пожарной
безопасности Орловской области
от 14.06.2023 N 15

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче исходных данных (технических условий)
для разработки мероприятий по гражданской
обороне, мероприятий по предупреждению
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера в составе проектной
документации объекта капитального строительства

                          Форма запроса

 на выдачу исходных данных для разработки мероприятий по гражданской

обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного

                    и техногенного характера

           От кого:                              Кому:

  Наименование организации          Наименование уполномоченного органа

заказчика или проектной организации, исполнительной власти субъекта

   уполномоченной заказчиком              Российской Федерации

"__" __________ ____ г. N _____

дата и исходящий номер запроса

  (заполняется заявителем)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  предоставить  государственную  услугу  и  выдать исходные

данные  для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по

предупреждению  чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

в                составе         проектной        документации        на

строительство/реконструкцию/капитальный    ремонт    (нужное   заполнить)

объекта капитального строительства <1>: _________________________________

     по адресу <2>: _____________________________________________________

     2.  Основание  для  проектирования  и  строительства (реконструкции,

капитального ремонта) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

     3.  Идентификационные  признаки  отнесения  проектируемого объекта к

объектам    использования    атомной  энергии  (в  том  числе  к  ядерным

установкам,    пунктам    хранения  ядерных  материалов  и  радиоактивных

веществ),  опасным  производственным  объектам,  определяемым  таковыми в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, особо опасным,

технически    сложным,    уникальным    объектам,    объектам  обороны  и

безопасности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Основные показатели объекта капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту
Высота	м
Этажность <3>: - надземная - подземная Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли	Количество этажей (количество уровней)
Расчетная длина:	м
- пролетов	м
- консолей	м
Общая численность (штат) работников, обслуживающего персонала	чел.
Максимальное расчетное количество людей, одновременно находящихся в помещениях (залах) объекта <5>	чел.
Численность работников наибольшей работающей смены, продолжающих свою деятельность в период мобилизации и в военное время <6>	чел.
(дополнительные показатели)

     5. Сведения о заявителе-застройщике

     5.1. О физическом лице:

     Фамилия, имя, отчество <7> _________________________________________

     Вид документа, удостоверяющего личность ____________, серия ______ N

_____________,

     дата выдачи "__" _______ ____ г., кем выдан документ, удостоверяющий

личность ________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     Номер контактного телефона: _______________________________________,

     адрес места жительства <8>: _____________, E-mail <9>: _____________

     5.2. О юридическом лице:

     Наименование <10>: _________________________________________________

     Должность, фамилия, имя и отчество руководителя ____________________

     ИНН/ОГРН ___________________________________________________________

     Номер контактного телефона ________________________________________,

     адрес (местонахождение) <11> ____________, E-mail <9>: _____________

     6. Сведения о представителе заявителя <12>:

     Фамилия, имя, отчество <13> ________________________________________

     Вид документа, удостоверяющего личность ______, серия ____ N ______,

     дата выдачи "__" _______ ____ г., кем выдан документ, удостоверяющий

личность ________________________________________________________________

     Номер контактного телефона ________________________________________,

     адрес места жительства _____________________________________________

     Полномочия представителя подтверждены <14>: ________________________

     Номер контактного телефона _____________, адрес места жительства <8>

_________________________________________________________________________

     7. Документы, прилагаемые к заявлению <15>:

     1. Копия задания на проектирование;

     2.  Схема  земельного  участка  размещения (планируемого размещения)

объекта капитального строительства.

     8. Форма и способ получения результата государственной услуги <16>:

     На  бумажном носителе - при личном обращении заявителя/представителя

(нужное заполнить)

     На    бумажном    носителе    почтовым    отправлением    по  адресу

заявителя/представителя (нужное заполнить), указанному в заявлении.

     В    электронном    виде    по    электронной    почте    на   адрес

заявителя/представителя (нужное заполнить), указанный в заявлении.

     Подпись <17>

_________________ ________________ ______________________________________

    должность      личная подпись           расшифровка подписи

дата "__" __________ ____ г.

     (отметка о приеме заявления) <18>:

     - дата регистрации заявления;

     - регистрационный номер заявления;

     -  должность,  подпись,  инициалы,  фамилия  сотрудника,  принявшего

заявление.

     <1>  Указывается  наименование здания, строения, сооружения, объекта

незавершенного  строительства (если имеется), в том числе в проектных или

правоустанавливающих  документах. При отсутствии наименования указывается

обобщенное  наименование  соответствующего  вида объектов, например жилой

дом,    гараж,  объект  незавершенного  строительства,  линейно-кабельное

сооружение связи и т.п.

     <2>    Указывается  официально  присвоенный  (почтовый)  адрес.  При

заполнении  строки"по  адресу"  указывается  также  наименование субъекта

Российской  Федерации,  наименование  и  тип  населенного  пункта (город,

поселок),  наименование  улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер

дома, строение (корпус).

     В  случае  отсутствия  официально  присвоенного  адреса  указывается

строительный  адрес,  присвоенный  объекту  капитального строительства на

время  строительства, или адресный ориентир, позволяющий точно определить

местоположение объекта капитального строительства.

     <3>   Указывается  количество  этажей  надземной  части  здания  или

сооружения,    отдельно    в   строке"подземная"  указывается  количество

подземных  этажей  и  количество  уровней (при наличии этажности у здания

или сооружения).

     При переменной этажности количество этажей указывается через тире.

     <4> Указывается для линейных сооружений.

     <5>    Указывается    для    зрелищных,    спортивных    сооружений,

многофункциональных    офисных    и  торгово-развлекательных  комплексов,

объектов здравоохранения, гостиниц.

     <6>    Указывается    для   организаций  (предприятий,  учреждений),

отнесенных  в  установленном порядке к категориям по гражданской обороне,

продолжающих свою деятельность в военное время.

     <7>    Указываются    фамилия,  имя,  отчество  физического  лица  в

соответствии   с  документом,  удостоверяющим  личность,  в  именительном

падеже, без сокращений.

     <8>  Указывается адрес - наименование субъекта Российской Федерации,

района,  города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры,

почтовый  индекс,  по  которому физическое лицо зарегистрировано по месту

жительства  в  установленном  порядке.  При  направлении запроса почтовым

отправлением  или указании на получение результата государственной услуги

по почте указание почтового адреса обязательно.

     <9>  При  направлении  запроса  в  электронной форме или указании на

получение    результата    государственной  услуги  в  виде  электронного

документа указание адреса электронной почты обязательно.

     <10>  Указывается  полное  наименование организации в соответствии с

учредительными  документами, зарегистрированными в установленном порядке,

а затем в скобках - краткое наименование.

     <11>    Указывается    почтовый  адрес,  отражающий  местонахождение

юридического  лица,  закрепленного  в  его  учредительных документах. При

направлении  запроса  почтовым  отправлением  или  указании  на получение

результата  государственной  услуги  по  почте  указание почтового адреса

обязательно.

     <12>  Заполняется  в случае подачи лицом, имеющим право на получение

результата    государственной    услуги,  заявления  через  представителя

заявителя (доверенного лица).

     <13>  Указываются  фамилия,  имя,  отчество  представителя заявителя

(доверенного  лица) в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в    именительном   падеже,  без  сокращений.  В  случае  подачи  запроса

представителем  (доверенным  лицом)  юридического  лица указывается также

должность представителя (доверенного лица).

     <14>     Указываются    наименование    и    реквизиты    документа,

подтверждающего полномочия представителя (доверенного лица) заявителя.

     <15> Указывается наименование каждого из обязательных документов;

     количество    экземпляров    (подлинных  экземпляров  и  их  копий);

количество листов в каждом экземпляре документа.

     <16>  Отмечается  символом  "V"  напротив  выбранной формы и способа

получения результата государственной услуги.

     <17>  Подпись  включает в себя личную подпись заявителя, расшифровку

личной  подписи  в  виде  инициалов  и  фамилии,  а также дату подписания

заявления.  Подпись  на  заявлении  должна  быть  собственноручной.  Если

заявителем    является  юридическое  лицо,  то  от  его  имени  заявление

подписывает   лицо,  уполномоченное  на  это  учредительными  документами

юридического лица, с указанием должности этого лица.

     <18>    Заполняется    должностным    лицом  уполномоченного  органа

исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации (территориального

органа  МЧС  России  по  субъекту Российской Федерации), ответственным за

прием документов.