Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Ивановского муниципального района

Ивановской области

от ____________________________________

(ФИО заявителя)

______________________________________

______________________________________

(место жительства, телефон заявителя)

Заявление

Прошу Вас согласовать местоположение границ земельного участка с местоположением:

_____________________________________________________________________

являющегося смежным с земельными участками, находящимися в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена.

Заявитель(ли) своей подписью подтверждает(ют), что предоставленные в Управление документы подлинны и соответствуют действительности. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица и подпись/Ф.И.О., должность представителя юридического лица, подпись, печать)

Иные сведения: ______________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_____________________________________________________________________

(выдать на руки, почтовым отправлением или иным способом)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложения:

"__" __________ 20___ г.	(__________________)	(________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

_____________________________________________________________________

подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов