Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

услуг в рамках переданных полномочий

по предоставлению государственной услуги

"Выдача предварительного разрешения органа

опеки и попечительства, затрагивающего

осуществление имущественных прав подопечных"

Форма

                               Начальнику/      руководителю       органа

                               социальной защиты населения  администрации

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                   Ф.И.О. несовершеннолетнего(-ей),

                                    дата рождения полностью, СНИЛС

                               проживающего(-щей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефоны законных представителей

                               (раб., дом, сот.)

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я (мы),  действующий(-ая, -щие)  в интересах малолетнего(-ней, -них)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю (даем) свое согласие  на  обработку  моих  (наших)  персональных

данных и внесение их в базу учета.

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. законного представителя полностью)

Дата: ______________________                        Подпись: ____________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. законного представителя полностью)

Дата: ______________________                        Подпись: ____________