Приложение 7. Образец формы заявления согласия пациента на заместительную почечную терапию

ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.05.2023 N 315-434/23П/од

Образец формы заявления согласия пациента на заместительную почечную терапию

Председателю диализной комиссии

от (Ф.И.О.)____________________

______________________________

дата рождения__________________

адрес места регистрации _________

______________________________

адрес места жительства __________

______________________________

контактные телефоны ___________

______________________________

Заявление

Я информирован(а) о медицинских показаниях и необходимости проведения мне заместительной почечной терапии, о методах и подготовке к заместительной почечной терапии.

Я уведомлен(а) о том, что для программного гемодиализа необходим регулярный приезд в центр диализа не реже 3 раз в неделю, а для амбулаторного перитонеального диализа - не реже 1 раза в месяц.

Я также информирован(а) о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения сеансов гемодиализа и перитонеальных обменов возникнут серьезные осложнения или смерть.

Я согласен (на) на заместительную почечную терапию и обязуюсь выполнять все врачебные рекомендации.

Прочее:

_______________________________________________________________

Подпись,

дата.

<< Приложение 6. Образец формы заявления пациента на включение в реестр больных ХБП		Приложение 8. >> Образец формы заявления отказа пациента от заместительной почечной терапии
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 19 мая 2023 г. N 315-434/23П/од "Об организации медицинской помощи...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.