Приложение 8. Образец формы заявления отказа пациента от заместительной почечной терапии

ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.05.2023 N 315-434/23П/од

Образец формы заявления отказа пациента от заместительной почечной терапии

Председателю диализной комиссии от (Ф.И.О.)____________________ ______________________________ ______________________________ дата рождения__________________ адрес места регистрации _________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ адрес места жительства __________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ контактные телефоны ___________ ______________________________ ______________________________ Заявление Я информирован(а) о медицинских показаниях и необходимости проведения мне заместительной почечной терапии, о методах заместительной почечной терапии. Я уведомлен(а) о том, что для программного гемодиализа необходим регулярный приезд в центр диализа не реже 3 раз в неделю, а для амбулаторного перитонеального диализа - не реже 1 раза в месяц. Я также информирован(а) о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения сеансов гемодиализа и перитонеальных обменов возникнут серьезные осложнения или смерть. Я информирован(а) о последствиях отказа от заместительной почечной терапии. Несмотря на это, я отказываюсь от заместительной почечной терапии в связи с _______________________________________________________________ (указать причину) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Подпись Дата