Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 19 мая 2023 г. N 315-434/23П/од "Об организации медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек в Нижегородской области"
- Приложение 6. Образец формы заявления пациента на включение в реестр больных ХБП
Приложение 6. Образец формы заявления пациента на включение в реестр больных ХБП
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.05.2023 N 315-434/23П/од
Образец формы заявления пациента на включение в реестр больных ХБП
|
Председателю диализной комиссии от (Ф.И.О.)____________________ ______________________________ ______________________________ дата рождения__________________ адрес места регистрации _________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ адрес места жительства __________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ контактные телефоны ___________ ______________________________ ______________________________
Заявление
Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в реестр пациентов с ХБП (хронической болезнью почек). Я информирован(а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения, проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения врачебных назначений на додиализном этапе лечения. Я также информирован(а) о методах заместительной почечной терапии и их возможных осложнениях.
Подпись, дата. |