Приложение N 1. Решение о проведении профилактического визита

Приложение N 1
к приказу
Министерства культуры и духовного
развития Республики Саха (Якутия)
от 11 ноября 2022 г. N 475-ОД

РЕШЕНИЕ
о проведении профилактического визита
N ____ от "____" ________________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, подписавшего

              решение о проведении профилактического визита)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается основание проведения профилактического визита, для

      обязательного профилактического визита дополнительно указывается

                 основание признания его обязательным)

поручает ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

           которому поручается проведение профилактического визита)

провести "___" ________________ 20 ___ г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

профилактический визит в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

       визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в рамках осуществления _________________________________________________.

                                      вид контроля (надзора)

     Профилактический визит проводится в форме __________________________

_________________________________________________________________________

     (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления

 деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме

                        видео-конференц-связи")

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

  по которому проводится профилактический визит (указывается только для

       профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                          контролируемого лица))

     В рамках  профилактического  визита сбор  сведений,  необходимых для

отнесения объектов контроля к категориям риска __________________________

                                                (требуется/не требуется)

____________________________   _______________   ________________________

(должность должностного лица,  (место подписи)     (фамилия, инициалы)

подписавшего решение)                М.П.