Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения (нежилого помещения, земельного участка) и имущества, находящегося в жилом помещении (нежилом помещении, земельном участки), утраченного или поврежденного в результате пожара или иного негативного воздействия природного или техногенного характера

Приложение N 3
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Томаринский городской округ"
от 10.02.2023 N 52

                             Форма акта

  обследования жилого помещения (нежилого помещения, земельного участка)

     и имущества, находящегося в жилом помещении (нежилом помещении,

  земельном участки), утраченного или поврежденного в результате пожара

 или иного негативного воздействия природного или техногенного характера

"____" _________ 20__

                                   Акт

  обследования жилого помещения (нежилого помещения, земельного участка)

     и имущества, находящегося в жилом помещении (нежилом помещении,

  земельном участки), утраченного или поврежденного в результате пожара

 или иного негативного воздействия природного или техногенного характера

Адрес обследуемого жилого дома (квартиры, комнаты): _____________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина-заявителя: ____________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) жилого дома  (квартиры, комнаты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание повреждений (утраты) иного имущества, находящегося в обследуемом

жилом помещении имущества: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

_____________________ _____________________________ ____________ ________

     (Должность)         (Фамилия, имя, отчество)     (Подпись)   (Дата)

_____________________ _____________________________ ____________ ________

     (Должность)         (Фамилия, имя, отчество)     (Подпись)   (Дата)

_____________________ _____________________________ ____________ ________

     (Должность)         (Фамилия, имя, отчество)     (Подпись)   (Дата)

Пострадавший: ________________________ _____________

              (Фамилия, имя, отчество)   (Подпись)